当科教授横山と面談希望の方は、以下のフォームよりお願いいたします。 後日、担当者よりご連絡させていただきます。 お名前 会社名・ご所属 メールアドレス 緊急連絡先（携帯電話をご入力ください） 面談希望形式—以下から選択してください—直接面談オンライン面談※オンライン面談の場合、Zoom、Teams、Webexは対応可能です。 以下の内容についてご入力ください。 ①希望日時（第3～5程度までお願いいたします） ②ご用件 なお、大変申し訳ございませんが、面談時間は15分以内でお願いいたします。15分以上をご希望の場合はその旨、お知らせください。 直接面談をご希望の場合、大学への事前申請が必要となりますので 訪問者全員のフルネーム(フリガナもお願いいたします)、メールアドレスをそれぞれお教え下さい。 以下の４事項についてもお知らせ下さい。 よろしくお願いいたします。 ◆確認事項 ①来院前14日間及び訪問時の健康状態（発熱・風邪症状の有無） ②感染者や濃厚接触者との接触歴の有無 ③感染リスク行動（会食や多人数が集まる催し等への参加など）の有無 ④ワクチン接種の有無 内容をご確認の上、よろしければチェックをいれてください。 Δ