当科教授横山と面談希望の方は、以下のフォームよりお願いいたします。

後日、担当者よりご連絡させていただきます。

    ※オンライン面談の場合、Zoom、Teams、Webexは対応可能です。

     ①希望日時(第3~5程度までお願いいたします)
     ②ご用件

    なお、大変申し訳ございませんが、面談時間は15分以内でお願いいたします。15分以上をご希望の場合はその旨、お知らせください。

    直接面談をご希望の場合、大学への事前申請が必要となりますので
    訪問者全員のフルネーム(フリガナもお願いいたします)、メールアドレスをそれぞれお教え下さい。

    以下の4事項についてもお知らせ下さい。
    よろしくお願いいたします。
    ◆確認事項
    ①来院前14日間及び訪問時の健康状態(発熱・風邪症状の有無)
    ②感染者や濃厚接触者との接触歴の有無
    ③感染リスク行動(会食や多人数が集まる催し等への参加など)の有無
    ④ワクチン接種の有無

    内容をご確認の上、よろしければチェックをいれてください。